MRSA-protocollen mogen soepeler

De website www.wip.nl is wetenschappelijker dan het klinkt. De huidige MRSA-richtlijnen staan onder de button ‘Documentatie’, daarna doorklikken op ‘Onderwerpen‘. Hier staan alle richtlijnen van de WIP opgesplitst per medische instantie. Onder ‘Ziekenhuizen’ staat hoe in ziekenhuizen moet worden omgegaan met MRSA. De varkenshouder vindt zich terug op pagina 3, binnen risicogroep 2: alle patiënten met een ‘hoog risico op dragerschap’. Dit zijn ‘alle personen die contact hebben met levende varkens of vleeskalveren, ongeacht of dit contact beroepsmatig is of niet en ongeacht waar het plaatsvindt.’

Patiënten uit categorie 2 dienen vervolgens net zo te worden behandeld als patiënten uit categorie 1, die bewezen MRSA met zich meedragen. Hier gaat het om de dramatische ervaringen die sommige varkenshouders aan den lijve hebben mogen ervaren: ze dienen in strikte isolatie te worden verpleegd. Een isolatie die wel vijf dagen kan duren, zonder dat duidelijk is of ze de bacterie wel bij zich hebben.

Uitslag sneltest
De protocollen zijn aan voortschrijdend inzicht onderhevig. Zo vindt Marjan Wassenberg dat met MRSA-sneldiagnostiek isolatiemaatregelen veilig kunnen worden opgeheven als de sneltestuitslag negatief is. Op basis van haar bevindingen \'kan worden overwogen vee-gerelateerde MRSA niet langer in het MRSA-beleid op te nemen.’ Volgens de onderzoekster van het Utrechtse Universitair Medisch Centrum is het allemaal niet zo erg als gedacht.

Veegerelateerde MRSA verspreidt zich veel minder snel in ziekenhuizen dan andere stammen van deze bacterie. Tot zes keer langzamer zelfs. Met een nieuwe MRSA-sneldiagnostiek kunnen de speciale maatregelen een stuk soepeler, meent zij. Zo is er een PCR-test waarbij al binnen enkele uren de uitslag bekend is. Bij een negatieve uitslag kunnen isolatiemaatregelen veilig worden opgeheven. Het aantal onnodige isolatiedagen kan hiermee met 60 procent omlaag.

Na een screening met chromogene media, waarbij binnen 24 uur de uitslag bekend is, kan het aantal onnodige isolatiedagen met 48 procent terug. Gebruik van PCR gaat gepaard met extra kosten, screening met chromogene media is daarentegen juist kostenbesparend.

30 tot 40 procent afwijkingen
Ziekenhuis Bernhoven, met locaties in Veghel en Oss, is niet van plan zijn werkwijze aan te passen. Het onderzoek van Wassenberg is niet relevant voor dit ziekenhuis, stelt infectiepreventie-adviseur Martin Smits. De sneltest werkt juist voor de veegerelateerde MRSA onvoldoende. Voor de veel voorkomende buitenlandse MRSA werkt de test zeer accuraat, voor de veegerelateerde bacteriestammen is de foutmarge te groot, stelt hij. „De uitslagen vertonen 30 tot 40 procent afwijkingen”, vertelt Smits.

Bij VieCuri hebben ze andere ervaringen. Een negatieve uitslag is altijd accuraat, een positieve uitslag kent een afwijking van 5 procent, legt Eveline Ruijters uit. Zij is infectiepreventie-adviseur bij de ziekenhuizen in Venlo en Venray. Bij een positieve uitslag wordt daarom altijd ter controle nog een traditionele kweektest uitgevoerd.

Bij verdachte patiënten zoals varkenshouders wordt een PCR-test uitgevoerd. „Maar alleen door de week”, stelt Ruijters. PCR-testen zijn duur. „In het weekend komen er maar enkele patiënten, dan is dit niet uitvoerbaar.”

Bij VieCuri gaan ze al sinds een jaar soepeler om met de richtlijn dan de WIP voorschrijft. Op de poliklinieken hanteren ze hier helemaal geen quarantainemaatregelen meer. Ruijters legt uit: „We hebben regelmatig onverwachte MRSA-patiënten gehad. Onze medewerkers zijn regelmatig getest met een kweek. Hieruit blijkt dat op onze polikliniek nog geen overdracht is geweest. Daarom gaan we er van uit dat dit risico klein is.” Wel wordt op de poli een kweek afgenomen, voor het geval de patiënt in het ziekenhuis moet worden opgenomen. Alleen in dat geval volgen er isolatiemaatregelen.

Patiënten zijn welkom
„Bij ons zijn patiënten met veegerelateerde MRSA welkom”, haast Smits van ziekenhuis Bernhoven te zeggen. „We gaan er heel vriendelijk mee om.” Zo hebben ze het protocol voor poliklinieken aangepast. Sinds dit jaar gelden de strikte maatregelen uitsluitend nog voor een uitgebreid onderzoek bij patiënten die zich dienen te ontkleden. „De meeste patiënten kunnen echter meteen worden geholpen”, weet Smits.

Bovendien heft het lab van ziekenhuis Bernhoven ruim een jaar geleden een sneltest ontwikkeld die binnen twee dagen een uitslag kan geven. „Het is gewoon een gebruikelijke test op basis van kweken, maar we gebruiken een héél specifieke voedingsbodem”, vertelt Smits. Een isolatietijd van twee dagen in plaats van vijf dagen is ook al een verkorting van 60 procent.

De snelle testen zijn één van de redenen om de protocollen te herzien. Thea Daha is hygiëniste bij de WIP en als zodanig verantwoordelijk voor het opstellen van de landelijke protocollen. „Als binnen 24 uur een negatieve uitslag van een kweek of PCR-test bekend is, kan de strikte isolatie vervallen”, stelt ze. „Als die positief uitvalt, kunnen we onmiddellijk ingrijpen.”

Organisme kan muteren
Het advies van Wassenberg om de veegerelateerde variant niet meer in het MRSA-beleid op te nemen, gaat haar echter te ver. „Een micro-organisme kan altijd muteren. Dus er is nooit een nulrisico.” Er is inderdaad nog geen verspreiding bekend van bacteriën die van mens op mens overgaan, „maar dat wil niet zeggen dat het niet kan”, zegt Daha. „Als we 100 procent zekerheid hebben, kunnen we het beleid loslaten. Maar zoveel zekerheid hebben we niet.”

Op welke manier weet ze nog niet, maar de resultaten van Wassenberg worden wel degelijk meegenomen in de nieuwe protocollen die vanaf januari ter inzage liggen. Vanaf dan mag iedereen zijn op- of aanmerkingen kenbaar maken.

Ruijters van VieCuri zal er zeker kritisch naar kijken. „Ik ben ervan overtuigd dat het risico op de poli wel meevalt. Dus ik verwacht dat ze dat wel meenemen.” Dat de snelle PCR-test standaard wordt, zoals Wassenberg voorstelt, ziet ze echter nog niet snel gebeuren. „Dat is voor de grote ziekenhuizen misschien wel te realiseren. Voor de kleine is het veel te duur.” VieCuri valt daar een beetje tussenin. „Dat is iets waar we ons over moeten buigen.”

Slachthuizen broeinest MRSA
De wachtruimte van slachterijen is een broeinest voor de MRSA-bacterie. Uit het promotieonderzoek van veterinair onderzoeker Els Broens van Wageningen Universiteit blijkt dat varkens die op het varkensbedrijf nog negatief waren getest na het verlaten van de wachtruimte in de slachterij in de meeste gevallen een MRSA-besmetting hebben opgelopen.

Vier koppels die negatief waren getest op MRSA nadat ze het varkensbedrijf verlieten, bleken alle vier met MRSA besmet te zijn na het verlaten van de wachtruimte in de slachterij. Twee van de vier koppels bleken al te zijn besmet op de vrachtwagen.

Wachtruimtes worden dagelijks gereinigd, maar niet gedesinfecteerd. De gevolgen voor het slachthuispersoneel en de vrachtwagenchaufeurs zijn groot. Uit een onderzoek dat Els Broens verrichtte, samen met Brigitte van Cleef van het RIVM op drie slachterijen, blijkt dat 15 procent van het personeel, inclusief vrachtwagenchauffeurs, dat in aanraking komt met levende dieren positief reageert op een MRSA-test. Verderop aan de slachtlijn, bij personeel dat niet in aanraking komt met levende dieren, kwam de MRSA-bacterie niet voor.